Introduction
L’accouchement au Québec :
repères historiques, sociaux et culturels
Par Francine Saillant et Michel O’Neill
L'ACCOUCHEMENT, DE LA BIOLOGIE
À LA CULTURE
Naître et mourir : sans doute sont-ils les rares phénomènes humains dont on peut dire qu'ils s'inscrivent profondément dans la nature, et par le fait même, dans l'ordre du vivant. Il n'en demeure pas moins qu'on observe, tant dans l'univers de la naissance que dans celui de la mort, des variations historiques, sociales et culturelles identifiables dans les diverses pratiques rituelles et symboliques dont on les entoure. Variations qui à leur tour vont dans certains cas jusqu'à modeler et transformer ce que l'on croyait jusque là « de plus naturel ». Naître et mourir : phénomènes où les ordres biologique et culturel sont en constante interaction, rares certitudes de la vie, lieux de passage de l'antre-vie utérine à la vie, de la vie à l'autre-vie, s'il en est. On ne parle pas de vie sans le spectre du mourir, et inversement ; lieux des contraires et des dualités fondamentales mais aussi lieux des continuités, comme l'illustrent les recherches contemporaines autour de la vie intra-utérine et de la vie après la mort.
Si la réalité biologique du mourir est bel et bien celle de la solitude, au sens où tout individu meurt seul, il en est autrement de celle de la naissance. La naissance implique la question de la reproduction de la vie, reproduction dont l'un des moments marquants sera l'événement de l'accouchement. On naît d'une mère, de celle qui nous porte, qui nous livre au monde, à l'Existence. Naissance et accouchement, couple indissociable de la célébration de la vie qui s'intègre à une série de gestes et de pratiques, encore là variables selon les époques et les cultures.
Dans l'univers hospitalier, l'hypertrophie de la technique qui est entre autres résultante de la rationalisation croissante des sociétés modernes, tend à donner une image uniforme du comportement des femmes donnant naissance à un enfant. Effet de halo, puisque l'univers hospitalier reste comme tous les autres contextes dans lesquels évoluent les « accouchantes » (l'heureuse expression est de Monique Cournoyer), un univers tributaire de l'ordre social et culturel. Qu'en est-il, alors, du contexte québécois ? Quelle est la réalité québécoise de l'accouchement ?
UNE RÉALITÉ QUÉBÉCOISE
DE L'ACCOUCHEMENT
Depuis plusieurs années, l'influence du mouvement des femmes aidant, on a pu lire de multiples ouvrages portant sur les aspects historiques, sociaux, et culturels de l'accouchement. Un coup d'oeil rapide aux bibliographies accompagnant les textes des auteur/es du présent ouvrage révèle l'importance des contributions des Gélis, Wertz, Ehrenreich, Jourdan, Oakley, pour ne nommer que ces dernier/es. Au Québec, il n'existait toutefois encore aucun ouvrage (qui ne soit pas plaidoyer en faveur d'une forme ou l'autre d'accouchement) permettant de cerner, de la manière la plus englobante possible, les aspects historiques, sociaux et culturels de l'accouchement. Pourtant, depuis le début des années 80, on a assisté à la multiplication des recherches dans ce secteur, conduites le plus souvent par des femmes ; cependant les écrits se présentaient surtout sous forme de thèses, ou d'articles publiés dans des revues scientifiques à diffusion restreinte.
C'est ainsi que l'idée nous est venue de rassembler un certain nombre de ces textes et d'en solliciter quelques autres, histoire de permettre aux intervenant/es, aux chercheur/es, aux militant/es et aux étudiant/es de trouver une série de repères pour une compréhension de l'accouchement qui déborde les dimensions techniques et biologiques. Il existe, comme on le constatera, une réalité proprement québécoise de l'accouchement, enracinée historiquement, changeante selon les divers contextes culturels coexistants à une même aire géographique, et en profonde mutation sociale. Ce sont là les dimensions fondamentales qui font l'objet de cet ouvrage.
Par ricochet, nous voulons illustrer une fois de plus que dans le domaine de la santé comme dans les autres domaines de l'agir humain, tant pour les analystes qui regardent les phénomènes à distance que pour les intervenant/es ou les militant/es qui oeuvrent au fonctionnement ou au changement de ces phénomènes, les regards posés par les sciences sociales, complémentaires au regard biologique, sont non seulement utiles mais encore nécessaires pour mieux comprendre et mieux intervenir.
Nous avons intitulé notre ouvrage Accoucher autrement. Accoucher autrement, justement parce que l'introduction progressive de la technique, des rapports marchands et des rapports de pouvoir de type patriarcal devenus aujourd'hui omniprésents dans l'univers médical comme dans l'ensemble de la société ont profondément bouleversé les pratiques rituelles et symboliques entourant l'accouchement de même que le vécu de l'accouchement. Ces bouleversements sont responsables pour les femmes d'une lente désappropriation des gestes et des savoirs reliés à leur corps et à la reproduction dans son ensemble, désappropriation qui a conduit directement au mouvement d'humanisation de la naissance et de l'accouchement que l'on connaît aujourd'hui dans tous les pays occidentaux. D'un geste simple, marqué surtout par l'entraide et le dépouillement technique, l'accouchement deviendra, dans le contexte souvent qualifié de « post-moderne », un geste complexe, voir risqué, marqué par la séparation d'avec le quotidien et l'environnement naturel.
Ce nouvel ordre des relations sociales, caractéristiques de l'accouchement dans les sociétés complexes et hypertechniques, contribue directement au sentiment de nombre de femmes que le sens profond du geste de donner naissance a été perdu, que l'essentiel du vécu de l'accouchement s'est noyé dans le labyrinthe de la médicalisation ; c'est justement du sentiment profond de cette perte, que d'aucuns appelleront aliénation et d'autres désappropriation, que le besoin est né d'explorer l'alternative vers les divers possibles de la réappropriation. C'est de ce double mouvement de désappropriation et de réappropriation des gestes et des savoirs reliés à l'accouchement au Québec, de ces deux « autrements », que nous avons voulu rendre compte.
DE LA DÉSAPPROPRIATION...
La désintégration de l'accouchement traditionnel
Dans la première section du livre, on explorera donc la multitude des changements qui ont amené à une nouvelle configuration de l'accouchement « traditionnel » (c'est-à-dire non dominé par l'omniprésence de la technique) et qui ont favorisé le mouvement de désappropriation des femmes de leur accouchement.
Toutes les sociétés traditionnelles, quelles que soient les cultures (incluant ici la culture traditionnelle « canadienne-française »), possédaient des rites et pratiques en rapport avec l'accouchement ; tout en s'avérant hautement diversifiés, ces rites et ces pratiques s'organisaient selon un modèle relativement similaire, du moins si l'on retient certains axes clefs du déroulement de l'accouchement comme le rappelle d'entrée de jeu le texte de Hélène Laforce. On remarquera ainsi la simplicité du matériel technique et de la pharmacopée, le contexte d'entraide entre les femmes et l'importance accordée aux choix de l'accouchante. Toutefois, les bouleversements scientifiques, techniques et sociaux qui ont marqué le 20e siècle et concouru à la naissance de ce que certains nomment le « paradigme bio-médical » ont entraîné le démantèlement de la structure mise en évidence par Hélène Laforce.
Trois textes viennent compléter la première partie de cette section et illustrent justement ce démantèlement, par des études de cas réalisées auprès de certaines communautés autochtones (Inuit, Attikamek-Montagnaise, Crie de la Baie-James). Même si chacune de ces études prise individuellement ne peut prétendre à elle seule proposer une vision complète de l'évolution de l'accouchement traditionnel autochtone, considérées dans leur ensemble, elles font néanmoins ressortir des constantes frappantes : apparition somme toute assez récente de la médecine « blanche », à laquelle on se soumettra peu à peu ; perte des savoirs et de l'ethnomédecine ; nécessité dramatique d'avoir à s'éloigner de sa famille ou de sa communauté pour accoucher, dans des conditions définies comme plus « sécuritaires » par les blancs.
Chacune de ces études renvoie à un enseignement particulier pour les femmes, accouchantes ou intervenantes : bien que les modes de vie traditionnels comportaient des risques évidents pour les femmes et leurs enfants et qu'on ne puisse les idéaliser naïvement, l'autonomie des femmes enceintes, l'entraide et le minimum de soutien technique laissent songeurs si l'on se réfère, en comparaison, à l'univers de l'hôpital moderne ! Il est de plus intéressant de noter que diverses formes d'accouchements traditionnels inspirent actuellement, et ce de manière plus ou moins consciente, les pratiques alternatives.
Un mélange d'éléments traditionnels et de médecine moderne est-il possible, voire souhaitable ? Est-il vraiment recherché par les femmes autochtones, ou la désappropriation serait-elle suffisamment achevée que ce mélange ne serait que le désir de quelques professionnel/les du sud et de quelques autochtones marginales ? Comment réaliser ce mélange éventuel ? Voilà autant de questions et de pistes de réponses, soulevées par la réalité actuelle des autochtones du Québec, que les textes de Rose Dufour, de Marie-Josée Routhier et de Monique Cournoyer soulèvent.
La médicalisation
La seconde partie de la première section nous fera pénétrer encore plus avant dans le phénomène de la désappropriation puisque l'on y verra comment, en parallèle avec la montée du mode de vie industriel et urbain, on décidera de remettre progressivement entre les mains d'une médecine de plus en plus technologique la responsabilité de l'accouchement. Le texte de France Laurendeau, devenu un classique, brosse d'abord, données à l'appui, un portrait d'ensemble du phénomène de la médicalisation de l'accouchement au Québec en le comparant au même phénomène dans d'autres sociétés industrialisées. Le texte de Hélène Laforce, celui de Marc Renaud et de ses collaboratrices, de même que celui de Anne Quéniart explorent ensuite plus à fond trois facettes de cette médicalisation telle qu'elle est survenue ici : 1) l'évacuation progressive des praticiennes qui, pendant longtemps ont assuré la quasi-totalité du suivi des grossesses et des accouchements, en l’occurrence les sages-femmes ; 2) la manière dont l'enseignement obstétrical a évolué en contexte nord-américain en regard de la façon dont l'institution médicale s'est peu à peu approprié la prise en charge de la grossesse et de l'accouchement ; 3) la façon dont les femmes ont en quelque sorte intériorisé les valeurs médicales face à la grossesse et à l'accouchement.
Ces quatre textes illustrent bien, chacun à leur façon, certains aspects d'une problématique à laquelle nous ont habitué les féministes durant les années 70. Dans le mouvement pour la santé des femmes, l'accouchement fut certainement considéré comme le lieu par excellence de la médicalisation et de la désappropriation des connaissances des femmes face à leur corps. On ne soupçonnait guère, même dans les milieux les plus radicaux, jusqu'à quel point les phénomènes que l'on observait à ce moment n'étaient que le début d'un mouvement beaucoup plus vaste et profond, devant nous obliger à déplacer notre regard de la désappropriation d'un événement (l'accouchement) vers la désappropriation de la reproduction dans son ensemble. C'est du moins la tendance des analyses types des années 80, dont les textes de de Koninck et de Jean sont des exemples patents eu égard à ces nouvelles préoccupations.
L'avenir technologique ?
Ainsi, en conclusion à cette première section, leurs textes nous proposent les tendances qui se profilent, du moins si l'on continue à accepter de confier la question de la reproduction à la techno-médecine et aux experts. En effet, Maria de Koninck suggère d'abord que la césarienne, devenue au milieu des années 80 un mode presque « normal » d'accouchement (environ un enfant sur cinq naît au Québec à l'aide de cette procédure chirurgicale), marquerait une étape extrêmement significative de l'élimination éventuelle des femmes du processus de la reproduction. André Jean, pour sa part, s'attarde sur la signification sociale de la montée en flèche des fameuses NTR, les « nouvelles technologies de la reproduction ». En effet, au-delà de la césarienne, existe toute une série d'expérimentations technologiques et de pratiques dont on commence à peine à se préoccuper et dont on mesure mal, aux plans éthique et social, toute la portée. Counselling génétique, mères porteuses ou grossesse « de substitution », bébés éprouvettes, manipulations génétiques, clonage, utérus artificiel : voilà autant de thèmes qui inquiètent, tout en soulevant des possibilités nouvelles qui pourraient représenter, pour les femmes, le moment ultime du processus de désappropriation de la fonction reproductrice par laquelle elles ont été (et se sont souvent) socialement définies au cours des premiers millénaires d'existence de l'espèce humaine.
... VERS LA RÉAPPROPRIATION
L'invasion du champ de la grossesse et de l'accouchement par la médecine, la science et la technologie a cependant été radicalement remise en cause au cours des dernières années. Moteur significatif des grands mouvements sociaux qui contestent depuis une quinzaine d'années la primauté de la société industrielle et de ses valeurs, le mouvement féministe a forcé la société, au Québec comme ailleurs, à réfléchir sur la manière dont on accouchait maintenant... Ainsi, les acquis et les bienfaits de la technique doivent-ils nécessairement dominer au détriment de la qualité de vie ? Quel est le pouvoir de décision des femmes quant aux formes de l'accouchement ? Pourquoi faire de l'accouchement, un événement exceptionnel, coupé de la vie quotidienne ? Voilà autant de questions à la base de la lutte pour la réappropriation et le contrôle des gestes de la vie quotidienne dans l'univers de l'accouchement. Nous tenterons donc d'observer dans la seconde section du livre les effets de diverses tentatives de réappropriation de l'accouchement, effets que nous présentons à l'intérieur de deux sous-ensembles.
Une série d'analyses permet, dans un premier temps, l'examen de diverses manifestations de la volonté de réappropriation des femmes et de certains hommes sur la grossesse et l'accouchement. Les changements significatifs survenus autour de la manière de prendre en charge l'accouchement en milieu hospitalier depuis une dizaine d'années sont d'abord analysés par Suzanne Savard. Nous nous interrogeons ensuite, dans un texte que nous avons rédigé en collaboration avec Danièle Desjardins, sur les caractéristiques et sur les motivations des gens qui ont décidé, vers 1975, de prendre des distances avec le mode dominant d'accouchement et de recourir aux services des « nouvelles sages-femmes » nées alors pour supporter la démarche des femmes et des couples qui désiraient se réapproprier leur grossesse et leur accouchement. Denise Piché propose une analyse d'expériences tentées pour modifier l'environnement physique où se déroule l'accouchement et Hélène Valentini se penche sur les différences entre ce qui se dit dans les cours prénatals « réguliers » et « alternatifs ». Thomas Antil explore finalement, avec l'un de nous, la délicate question de la place des hommes dans cette démarche de réappropriation. D'abord, en font-ils réellement partie ? Ensuite, ne sont-ils pas en voie de se réapproprier à leur compte les démarches faites par leurs compagnes, exerçant ainsi une nouvelle forme de domination sur ces dernières ? À voir...
Nous concluons enfin le livre par trois témoignages, ceux de Sylvie Montreuil, d'Isabelle Brabant et de Jean Drouin. Une femme, un médecin et une sage-femme viennent dire comment, chacun/e à leur manière, ils vivent et participent à ces démarches de réappropriation de la grossesse et de l'accouchement qui se déroulent autour de nous.
UN MOT À PROPOS DE NOTRE DÉMARCHE
Quelques brefs commentaires méritent ici d'être communiqués à propos de l'esprit et du processus qui ont sous-tendu notre démarche. D'abord, un mot au sujet de notre prise de position idéologique face à la grossesse et à l'accouchement au Québec. En réunissant les textes de ce volume, et en approchant les auteur/es, nous avions un double but. D'une part, nous voulions éviter de proposer une analyse réductrice où d'un côté tous les médecins auraient tort, où toute la médecine apparaîtrait condamnable à priori et où, de l'autre côté, l'ensemble des intervenant/es et pratiques en rupture avec la médecine officielle feraient bonne figure. Nous croyons avoir réuni des écrits qui illustrent bien comment les acteurs individuels ou collectifs, au Québec comme ailleurs, sont souvent entraînés par des processus plus larges qui conditionnent significativement, et parfois inconsciemment, leurs actions.
D'autre part, nous avons aussi voulu donner la parole aux forces de changement, en particulier à toutes celles qui, de l'intérieur ou de l'extérieur du système de santé, tentent de miser sur les acquis de la médecine tout en essayant de réintroduire des préoccupations d'humanisation et de partage du pouvoir.
C'est d'ailleurs dans cette optique qu'avec l'assentiment de l'ensemble des collaborateur/trices à cet ouvrage, les droits d'auteur qui seront générés par le livre seront versés à un ou des organismes oeuvrant à l'humanisation de la grossesse et de l'accouchement. Nous ne sommes évidemment pas naïfs au point de nier les différences objectives qui existent entre les divers groupes sociaux qui se préoccupent, au milieu des années 80, de la grossesse et de l'accouchement au Québec ; c'est d'ailleurs des confrontations entre ces diverses tendances que sont apparus les éléments novateurs qui ont affecté la pratique de l'obstétrique au cours des quinze dernières années. Nous croyons toutefois qu'il y a plus souvent qu'on ne le reconnaît, des zones de collaboration possible entre des groupes apparemment opposés.
Ce livre s'adresse donc tout autant aux professionnel/les de la santé qui oeuvrent présentement en milieu hospitalier ou communautaire dans le domaine de la périnatalité, qu'aux étudiant/es de niveau collégial ou universitaire en sciences de la santé ou en sciences sociales, ou encore aux femmes impliquées dans le mouvement pour la santé des femmes, comme praticiennes, chercheuses, animatrices, etc. Nous sommes convaincu/es que la compréhension des liens étroits qui existent entre la société dans son ensemble et la manière dont la grossesse et l'accouchement sont présentement pris en charge au Québec, dont le volume témoigne abondamment, permettra aux un/es et aux autres d'élargir leur compréhension et leur base d'intervention dans ce secteur de notre vécu collectif.
Nous avons voulu donner au livre un maximum de rigueur scientifique et intellectuelle, tout en tentant dans toute la mesure du possible de garder un ton et un style qui demeurent clairs et facilement accessibles à un vaste public. Enfin, bien que tous les thèmes reliés à l'accouchement n'aient pas été couverts (par exemple le vécu de la douleur), l'ouvrage réunit certainement l'ensemble de textes le plus diversifié et le plus complet qui soit sur les aspects socioculturels de l'accouchement au Québec. Considérant les constantes qui existent dans le développement des sociétés occidentales, nous sommes aussi convaincu/es que ce volume sera très utile ailleurs qu'au Québec, en particulier dans les pays francophones, pour aider à retracer les similarités et les différences des modes de désappropriation et de réappropriation de l'accouchement.
Nous nous en voudrions de conclure cette introduction sans souligner le climat de franche collaboration qui a prévalu entre l'ensemble des collaborateur/trices au livre ; ce dernier, au cours des deux ans qu'a dures sa préparation, a en effet évolué de façon fort dynamique et ce, grâce aux suggestions qui nous ont été faites par les auteur/es. Finalement, le support matériel que le présent livre a reçu de l'École des sciences infirmières de l'Université Laval, grâce à sa directrice, madame Olive Goulet, a été extrêmement important, de même que la patience inlassable de madame Judith Papillon, secrétaire à cette même École, qui avec intérêt et assiduité a assuré la saisie sur traitement de texte du manuscrit de même que l'ensemble des corrections, re-corrections et re-re-corrections.
Bonne lecture !
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