Qu’est-ce qu’un médicament ?
Un objet étrange, entre science, marché et société.

Introduction

« Mais ensuite, lorsque tu auras inculqué à un régisseur le désir de te procurer la réussite, que tu lui auras inspiré aussi de travailler avec coeur pour te la faire obtenir, que tu lui auras fait en outre acquérir les connaissances qui permettent d'accomplir avec plus de profit chacun des travaux agricoles, que de plus tu l'auras rendu apte à commander et qu'enfin il aura autant de plaisir que tu en prendrais toi-même à produire le plus possible de fruits de chaque saison, je ne te demanderai plus après cela si un homme ainsi formé doit acquérir une autre connaissance encore : un tel régisseur me semble devenu à présent d'un prix inestimable. En revanche Ischomaque, dis-je, ne laisse pas de côté une partie de l'exposé qui n'a été qu'effleurée négligemment.

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— Laquelle donc ? dit Ischomaque.

— Tu as affirmé, tu le sais bien, dis-je, qu'il était très important d'apprendre la manière d'accomplir chacun des travaux ; sinon, disais-tu, si on ignore ce qu'il faut faire et comment le faire, le soin même n'est d'aucune utilité. Ischomaque dit alors :

— Tu m'invites à présent, Socrate, à t'enseigner la technique agricole elle-même ? »

XÉNOPHON [1]

On pourra trouver le titre de ce livre soit trop ambitieux, soit trop banal. Mais après avoir écrit Les Deux Médecines [2], j'ai ressenti une profonde insatisfaction sur la manière dont j'avais traité la question du médicament à travers ses modes d'invention et l'effet placebo. Il fallait avancer davantage sans se réfugier derrière l'histoire récente de la médecine telle qu'elle a déjà été racontée à plusieurs reprises et mettre à profit les quinze années que j'ai passées dans l'industrie pharmaceutique à observer et à écouter les différents acteurs.

La véritable ambition de ce livre est de constituer une « économique » du médicament. J'ai choisi ce mot de préférence à celui d'économie, en référence au célèbre texte de Xénophon. Étudiant en troisième [11] année de licence d'histoire, j'avais choisi de faire un exposé sur ce livre. Imprégné de culture économique moderne, comme beaucoup de jeunes de ma génération, j'avais été dérouté, et même déçu dans un premier temps, puis finalement subjugué par Xénophon. Ce dont il parlait ne ressemblait en rien aux grands textes de la théorie économique que nous connaissons depuis Adam Smith, David Ricardo ou Karl Marx et qui s'éloignent toujours du monde pratique ou de la nature. Xénophon semblait rester dans la description et être incapable de distinguer entre les conseils pour bien gérer un domaine et un travail théorique nécessairement plus abstrait. Aujourd'hui on appellerait peut-être cette « économique  » une anthropologie. Quoi qu'il en soit, vingt ans plus tard, je ne vois que des avantages à mettre ce travail sous les auspices de Xénophon comme s'il y avait là un moyen d'échapper aux tentatives dites critiques d'un côté ou apologétiques de l'autre qui constituent habituellement les deux grandes ressources de la pensée moderne. Je voudrais donc pouvoir situer ce livre à ce moment charnière du débat entre le propriétaire foncier athénien modèle, Ischomaque, et Socrate sur la bonne tenue du domaine agricole. L'économique ou Yoikonomia ne sépare pas, mais unifie tout ce qui relève de Yoikos, la « maison » : gestion des relations entre les personnes (l'art de commander) et acquisition des richesses par l'exploitation de la nature.

Avec cet héritage et cette ambition, nous nous retrouvons dans la bonne compagnie de Félix Guattari qui écrivait dans un texte-manifeste : « C'est [12] cette ouverture praxique qui constitue l'essence de cet art de "l'éco" subsumant toutes les manières de domestiquer les Territoires existentiels, qu'ils concernent d'intimes façons d'être, le corps, l'environnement ou de grands ensembles contextuels relatifs à l'ethnie, la nation ou même les droits généraux de l'humanité [3]. » Et Guattari précisait dans une note : « La racine eco est entendue ici dans son acception grecque originaire : oikos, c'est-à-dire : maison, bien domestique, habitat, milieu naturel. »

Autant dire que notre projet est terriblement ambitieux et sans doute bien au-dessus de nos forces : il ne s'agit rien moins que d'essayer de poser les jalons d'une théorie générale du médicament. « Mais cela a déjà été fait », nous dira-t-on. Je crois que ce n'est pas le cas, car si on prend tous les livres écrits sur les médicaments modernes, on constatera qu'il y a très peu de généralisation. Immédiatement on classe et c'est à partir de ces classements que l'on croit mieux pouvoir expliquer la nature de nos inventions. Prenez par exemple n'importe quel livre sur les psychotropes ; on commence par vous expliquer qu'il en existe trois types : les anxiolytiques, les antidépresseurs et les neuroleptiques. Or, je suis désormais convaincu que c'est aller trop vite en besogne. Il y a déjà beaucoup trop de choses cachées derrière cette classification. Elle renvoie à une sémiologie et à une nosologie qu'on se privera ainsi de pouvoir étudier et « prévoir » puisqu'elle formera la base du raisonnement, un des axiomes de départ.

[13]

Si l'on travaille immédiatement dans la différenciation pour les médicaments inventés en Occident et que nous appellerons les médicaments modernes, à l'inverse, on généralise de manière extraordinairement rapide pour toutes les techniques thérapeutiques que nous considérons comme « prémodernes ». Nous sommes immédiatement tentés de renvoyer à des mécanismes communs toutes les médecines qui ne sont pas scientifiques : l'empirisme et l'effet placebo.

Sous les influences combinées d'Isabelle Stengers, de Tobie Nathan, de Bruno Latour et de François Dagognet qui a été le premier philosophe à s'intéresser aux médicaments modernes et à la manière dont ils sont créateurs de la médecine moderne, j'ai pris le risque de faire exactement l'inverse. C'est la première contrainte de ce livre. Toutes les médecines traditionnelles sont suffisamment respectables pour qu'on ait envie de les prendre au sérieux, quand on les étudie, c'est-à-dire qu'on écoute respectueusement ceux qui sont leurs représentants [4]. Ce sérieux disparaît dès qu'on commence à faire des généralisations non réfléchies. Qui peut prétendre comprendre ce qu'est l'acupuncture si on commence à la penser en même temps que [14] l'homéopathie ou la médecine ayurvédique ? C'est pourtant bien ce que beaucoup d'auteurs n'hésitent pas à faire, se situant dans une position en surplomb et l'on est en droit de se demander quel savoir peut leur donner un tel pouvoir. Aussi bien les partisans des médecines douces (qui ne peuvent pas être assimilées aux médecines traditionnelles) que leurs détracteurs de combat peuvent se retrouver d'accord pour se livrer, symétriquement, à de telles généralisations. Il se pourrait bien qu'il ne s'agisse là que du résultat d'un rapport de forces qui peut donc humilier, réduire, mais qui ne permet pas de rendre compte et d'apprendre. La conséquence de notre choix est que tous les outils anthropologiques et sociologiques que nous allons utiliser pour rendre compte de l'invention des médicaments modernes devraient pouvoir être utilisés pour l'analyse des thérapeutiques inventées ailleurs.

Nous ferons donc l'inverse de ce qui est fait d'habitude en généralisant pour nos médicaments, parce que nous croyons qu'ils participent d'un système commun cohérent qui reste à expliciter : il y a un secret du médicament moderne. Nos médicaments y gagneront en dignité, puisque tous ceux qui les inventent ont le sentiment de travailler dans un cadre commun même s'il est resté jusqu'à présent largement implicite. Mais ce choix nous mettra aussi en situation de moindre pouvoir. Nous ne parlerons donc d'aucun médicament en particulier tout en suivant le plus concrètement possible les modes de construction qui s'appliquent à tous. Nous ne classerons pas. Peut-être, si notre démarche réussit et [15] fabrique de la pensée, pourrons-nous alors oser commencer à classer. Mais si nous avons progressé, les classifications actuelles seront sans doute mises en cause et seront l'objet d'autres travaux.

La seconde contrainte que nous nous imposerons, c'est de ne parler que des médicaments, sans jamais nous offrir la facilité de faire appel à des concepts extérieurs à notre sujet. Le pari de ce livre est que le niveau médicament est un bon niveau d'abstraction à condition de savoir y rester suffisamment longtemps et d'être à l'écoute des différents acteurs. Peut-être est-il possible de mieux comprendre la guérison, la maladie et plus généralement toute la médecine moderne, en étudiant le plus longtemps possible l'outil privilégié que nous avons inventé. Notre seconde contrainte vient donc équilibrer la première.

L'enjeu de ce nouveau livre est beaucoup plus théorique que le précédent même si notre démarche est empirique. Nous avions alors accumulé une masse d'informations, parfois éclectiques, sur l'effet placebo et sur la double invention de la médecine selon qu'elle utilise ou non des objets médicaments. Nous croyons pouvoir maintenant être en situation de présenter un travail plus systématique et formalisé. J'y ai été en partie obligé par les étudiants du DESS de psychologie clinique de Paris-VIII, que j'ai rencontrés tout au long de l'année universitaire 1996-1997, afin de leur parler des psychotropes.

Enfin, nous surprendrons en laissant provisoirement de côté la question, toujours traitée avec avidité, [16] de l'efficacité [5]. Elle ne nous a pas paru pouvoir constituer un point de départ. C'est là que l'on pourra nous accuser de faire de la philosophie, mais quand ce sera le cas, nous le prendrons comme un compliment. Après tout, cette question de l'efficacité est le plus souvent obscurcie par un raisonnement tautologique, et les critères sur lesquels nous choisissons de décider de l'efficacité d'une thérapeutique ne sont jamais neutres. Ils décident de la réponse au moment même où nous posons la question, ou plutôt au moment où nous faisons semblant de la poser. Ne pas prendre l'efficacité comme point de départ n'implique pas que cette question soit sans importance. Au contraire. Mais elle mérite justement d'être suivie dans la manière même dont elle est construite. N'est-ce pas le plus bel hommage que l'on puisse rendre à tous ceux qui participent à l'invention des médicaments modernes que de les considérer, au-delà même de leurs inventions, comme des constructeurs d'ensembles qui vont bien au-delà des seuls médicaments mais participent aux redéfinitions globales, y compris celles de la société ?

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Nous allons essayer de suivre le médicament dans son invention primitive comme molécule, dont les effets sont repérables biologiquement, puis dans les épreuves qui la transforment en quelque chose de complètement différent qui mérite enfin le nom de médicament. Nous verrons alors que le médicament est une marchandise bien particulière : la manière dont nous la gérons socialement la différencie des marchandises classiques, et pourrait être une manière de résoudre les problèmes posés par son mode d'invention spécifique au cours des premières expériences biologiques. Les médicaments ne seront donc pas analysés comme des constructions sociales au sens strict du terme. Ce serait un point de vue relativiste — revenant à dire que tout se vaut —, finalement pas très différent du point de vue de ceux qui privilégient la notion d'imaginaire, autre notion qui nous semble inutile pour ce travail. Mais nous essaierons de voir comment les médicaments modernes constituent une manière originale de lier du biologique et du social. Privilégier l'un ou l'autre c'est leur faire un excès d'honneur ou d'indignité. C'est ce double piège que nous avons voulu éviter.

Mais si nous voulons suivre le médicament dans son mode de constitution, ce ne pourra pas être de manière linéaire, ou en suivant un ordre chronologique idéal. On en trouvera les raisons très rapidement dans les premiers chapitres. La chronologie risquerait de cacher les mécanismes organisateurs et leurs effets en amont comme en aval. Il faut commencer [18] par ce qui nous semble constituer le principal mécanisme organisateur à partir duquel nous pourrons rayonner et suivre la cartographie du médicament. Il faut commencer par le milieu de la carte que nous allons essayer de déployer [6].